Trong cuộc sống mọi người đều không thể tránh khỏi những lúc đau, ốm cần khám bệnh, chữa bệnh. Nhiều người có thắc mắc trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh trong những ngày nghỉ như Tết âm lịch có được thanh toán bảo hiểm y tế hay không. Hãy cùng Luật Hợp Nhất tìm hiểu các quy định pháp luật về vấn đề này thông qua nội dung bài viết dưới đây.
1. Có được thanh toán bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trong ngày Tết không?
Hiện nay, pháp luật đã có quy định rõ ràng về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh trong ngày nghỉ lễ, tết. Theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, tại khoản 10 Điều 27 có quy định về việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong dịp nghỉ lễ, tết của cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:
“10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:
a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.”
Như vậy, khi đi khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ, tết, người có thẻ bảo hiểm y tế vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế.
2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trong ngày Tết
Như đã nêu ở trên, hiện nay, pháp luật quy định khi người dân có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ, tết vẫn được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế bình thường.
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được xác định theo quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi bởi Khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.”
Trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế nêu trên, người bệnh sẽ được thanh toán theo mức hưởng được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
Quý bạn đọc có thắc mắc hoặc có nhu cầu cần được tư vấn về vấn đề nêu trên vui lòng liên hệ địa chỉ email: info@hnlaw.com.vn, SĐT: 0972362884 của Công ty Luật TNHH Hợp Nhất để được hướng dẫn thêm!
————————-
Người thực hiện: Nguyễn Việt Hà
Tham vấn bởi: CVCC. Tô Thị Nhung
(Bản quyền tác giả và sở hữu chuyên đề thuộc về Công ty Luật TNHH Hợp Nhất)